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“通过初步调查,我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故!”一天之后,国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。
在本应限速每小时80公里的路段,“该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日,刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说,28日凌晨,这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨,冲向上行线路基外侧。此时,正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。
内因:管理混乱,事故早有苗头
“这起列车撞击事故,不管最终认定原因如何复杂,但可以毫无疑问地说,这不是天灾,是人祸!”济南铁路局一位工程师说。
按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”,一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆,每个征兆背后还会有300起事故苗头。如果不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么,这些未被发现的征兆和苗头,就成为下一次重大事故的隐患。
新任济南铁路局局长耿志修29日坦承,从初步分析看,这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱,以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。
(1)限速文件,当普通信件发
据介绍,济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天,却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递,而且把北京机务段作为了抄送单位。
(2)文件刚走,又取消限速令
这一文件发布后,在没有确认有关单位是否收到的情况下,4月26日济南局又发布了一个调度命令,取消了多处限速命令,其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令,修改了运行监控器数据,取消了限速条件。
(3)命令漏发,瞭望又不认真
文件传递及调度命令传递混乱,给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼,但错误仍在继续……
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。与此同时,机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故的最后时机。 |
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楼主: phoenix
发表于 2008-4-29 12:54
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